SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL PARTICIPANTE  NOMBRE * APELLIDOS* ENTIDAD RED NIF / NIE*   SEXO  HombreMujer PROVINCIA*  Seleccionar provincia...AlavaAlbaceteAlicanteAlmeriaAsturiasAvilaBadajozBarcelonaBurgosCaceresCadizCantabriaCastellonCeutaCiudad RealCordobaCoruña, ACuencaGironaGranadaGuadalajaraGuipuzcoaHuelvaHuescaIlles BalearsJaenLeonLleidaLugoMadridMalagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz De TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza LOCALIDAD*  Seleccionar localidad... CP* TELÉFONO* MÓVIL FAX EMAIL*

DATOS DE DESPLAZAMIENTO  IDA:   DÍA   HORA   LUGAR DE SALIDA   VUELTA:   DÍA   HORA   LUGAR DE LLEGADA   Los billetes se tramitarán por EAPN-ES y se remitirán a la persona indicada como coordinadora de la delegación. Se respetarán los horarios señalados en función de los medios de transporte disponibles.

DATOS DE ALOJAMIENTO  DÍA 29/09/2011:   SI NO     COMPARTIR CON   DÍA 30/09/2011:   SI NO     FUMADOR/A   SI   NO El alojamiento se realizará en habitación doble. Si por alguna razón justificada necesita individual, por favor contacte con organización.

COMIDAS  CENA DEL DÍA 29/09/2011:   SI NO ALMUERZO DEL DÍA 30/09/2011:   SI NO CENA DEL DÍA 30/09/2011:   SI NO ALMUERZO DEL DÍA 01/10/2011:   SI NO OBSERVACIONES (Indique, si es el caso, algún régimen alimentario especial)

COMENTARIOS  Indique si necesita algún tipo de apoyo durante la realización del Encuentro.

El plazo para la inscripción al Encuentro finaliza el 9 de septiembre de 2011.

De conformidad a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, le informamos que los datos de contacto utilizados para la presente comunicación serán incluidos en un fichero informático propiedad de EAPN-ES debidamente inscrito ante el RGPD. Estos datos sólo serán tratados con la finalidad de posibilitar las comunicaciones a través de correo electrónico, teléfono, correo postal u otros medios de comunicación de EAPN-ES con los distintos contactos que ésta mantiene dentro del ejercicio de su actividad, no siendo nunca cedidos a terceros. Sin perjuicio de ello se le informa de que usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición para lo cual debe dirigirse por correo electrónico a info@eapn.es o postal a C/ Ahijones, s/n 28018-Madrid, adjuntando acreditación de la identidad e indicando en la comunicación el motivo.